tipaeto (tipaeto) wrote in ru_polit,
tipaeto
tipaeto
ru_polit

Математик о вакцинации.




В последнее время вопрос прививок звучит как никогда остро: в обществе появились инакомыслящие, которые бросают вызов общепринятой точке зрения, высказывая сомнения по поводу их необходимости. Мало того, благодаря интернету мы знаем, что даже среди врачей нет согласия по этому вопросу, и родители вынуждены ходить от специалиста к специалисту, перечитывать горы литературы, чтобы принять, наконец, решение.
По крайней мере, так считает автор этого интервью — публицист Анна Ремиш. Ее сегодняшний собеседник — Евгений Пескин, математик по образованию и аналитик по призванию.
Выдержки из интервью.
АР: Почему вы стали писать о прививках? Насколько глубоко и как давно вы «в теме»? Есть ли у вас какое-либо образование (может самообразование), позволяющее разбираться в этом вопросе профессионально?


ЕП: Моя базовая специальность — «прикладная математика», это дает возможность сравнительно комфортно работать с вероятностями, доверительными интервалами, нулевыми гипотезами и всем тем, что составляет на сегодняшний день арсенал «доказательной медицины», в т. ч. и ее возможные недостатки. К сожалению, подавляющее большинство врачей плохо подготовлены к восприятию статистики.

АР: А расскажите, пожалуйста, поподробнее про врачей, которые плохо дружат со статистикой. Что вы хотите этим сказать? Вы имеете в виду, что, рекомендуя вакцинацию, они просто-напросто перестраховываются?

ЕП: Речь идет именно о том, что часто люди просто не понимают, ЧТО именно означают данные того или иного анализа/исследования (смотрите, в частности http://eugenegp.livejournal.com/183251.html). Врачи не понимают цифр вероятности, которыми они оперируют; не следят за подменой в исследованиях, когда клинические исходы заменяются лабораторными показателями in vitro, и проч. Это ведет к гипердиагностике, опасной терапии, недооценке риска неблагоприятных последствий и проч.

Соответственно, врачи часто принимают на веру маркетинговые сообщения производителей вакцин (или других препаратов). Например, заявляется, что эффективность некой прививки 80 %, внимательное же чтение даже самой аннотации к вакцине открывает, что эффективность была измерена не по заболеваемости или смертности, а по появлению антител к возбудителю. Между тем из полноценных испытаний в реальном мире известно, что появление прививочных антител может даже увеличивать заболеваемость или смертность, и не только в таких сложных случаях, как вакцины от СПИДа, но и в случаях банальной бактериальной инфекции (http://eugenegp.livejournal.com/210617.html).

АР: То есть, по вашему мнению, реальный факт сокращения распространения прививаемых инфекций — того же «дикого» полиомиелита, кори, краснухи — не говорит об эффективности вакцинации у данной возрастной группы?

ЕП:
Начав борьбу с детским эпидемическим параличом, человечество переключилось на ликвидацию «дикого» полиовируса, а тем временем количество собственно острых вялых параличей быстро растет. Возможно, кого-то утешает тот факт, что детей калечит не «дикий» полиомиелит, а штамм, произошедший от вакцинного, или занявший освободившееся место в экосистеме родственный энтеровирус, но мне сложно понять эту логику.

АР: Пожалуйста, поясните как математик (и желательно с цифрами), как это — «потенциальный риск вакцинации превышает потенциальную пользу»?

ЕП: Давайте рассмотрим на двух совершенно разных примерах. Есть в Африке страна Гвинея-Биссау, где детская смертность одна из самых высоких в мире. С помощью международных спонсоров там идет программа вакцинации, которую в сельской местности координировали датские врачи. Медицина белых людей пользуется большим авторитетом, и хорошие матери несут младенцев на прививки, а потом показывают врачам прививочные сертификаты. Больных и маловесных не прививают, конечно.

Однако в конце 90-х годах произошел сбой в поставках, и некоторое время вакцин АКДС (коклюш-дифтерия-столбняк) и против полиомиелита просто не хватало, в то время как вакцина БЦЖ была. В результате этого внутри популяции размеров в 15 000 матерей случайно образовались две сравнительные группы: 1) дети, которые были привиты только БЦЖ и 2) дети, которые были привиты и БЦЖ, и АКДС, и полиовакциной. Оказалось, что во второй группе детей в возрасте от полугода до года общая смертность была выше на 84 %. После получения этих сведений были подняты данные 80-х годов, когда в Гвинее-Биссау впервые ввели АКДС, и получили ту же тенденцию: дети, привитые БЦЖ и АКДС, умирали чаще, чем привитые только БЦЖ.

При этом, по тем же данным, привитая отдельно, без АКДС, БЦЖ вакцина давала защитный эффект по сравнению с вообще непривитыми — то ли из-за того, что непривитыми оказывались больные и/или плохоухоженные дети, то ли из-за некоего общесистемного эффекта, не имеющего отношения к туберкулезу.

Теперь вернемся из Африки на наши российские широты, где по-другому устроены отношения с БЦЖ. Официальная позиция на сегодня: «пусть БЦЖ не помогает в борьбе с легочным туберкулезом, зато она (неизвестным пока механизмом) предотвращает туберкулезный менингит у малышей».

Посчитаем: пусть защитная эффективность БЦЖ в предотвращении туберкулезного менингита составляет баснословные 90 % — а мне не приходилось встречать в литературе цифру больше 86 % — это означает, что там, где из непривитых ТБ-менингитом заболеет 10 человек, из привитых — только 1. Возьмем относительно свежие данные из источника (http://www.lvrach.ru/2013/01/15435600/) : охват прививкой БЦЖ в России 93 %; 20-23 случая ТБ-менингита у детей до 5 лет в год. С учетом протективного эффекта БЦЖ это должно означать, что из 23-х заболевших 57 % были привиты, а 43 % — нет. То есть 13 заболевших привиты, 10 — нет.
В случае, если БЦЖ вакцинация будет прекращена, это гипотетически увеличит число заболевших ТБ-менингитом в сегодняшней ситуации до 140 человек. То есть потенциальная «польза БЦЖ» — солидные 117 незаболевших ТБ в форме менингита каждый год (отмечу, что стоит поставить более разумные 75 % протективного эффекта, и цифра упадет до 51 незаболевшего).

Теперь посмотрим, чем мы расплачиваемся за эту потенциальную пользу. Из того же источника мы узнаем, что только официально в 2011 году «было впервые взято на учет 607 детей с осложненным течением вакцинации БЦЖ, из них в возрасте 0-14 лет — 589, а в возрасте 15-17 лет — 15 человек. Тяжелые осложнения вакцинации БЦЖ (генерализованная и диссеминированная БЦЖ-инфекция, требующая лечения в условиях стационара) имели место у 159 детей». И это только специфическое осложнение из-за инфицирования БЦЖ-вакциной, сюда не входят вызванные осложнения имеющихся заболеваний, травмы из-за нарушения техники введения, ошибки медперсонала, перепутавшего препараты, анафилактические шоки и прочее.

Неудивительно, что позиция главного фтизиатра России: «На настоящий момент потенциальный риск от применения БЦЖ превышает пользу».

АР: То, что вы рассказали про Гвинею-Биссау, сразу наводит на мысль: «А ведь и вы не даете всех данных (ну прям как те врачи, которых критикуете)». То есть мы не знаем причину высокой смертности младенцев в этой стране.

ЕП: Давайте уточню: в том-то и дело, что благодетельный эффект БЦЖ, который можно было бы предположить в Гвинее-Биссау, — неспецифический, он не связан с туберкулезом. Возможно (если это не эффект отбора по социально-бытовым условиям: привили благополучных), БЦЖ в африканских условиях увеличила общую выживаемость, уменьшив смертность от всех причин. Мы, конечно же, не знаем конкретную причину высокой смертности младенцев, привитых АКДС в Африке, — мы только можем заключить, что они стали более уязвимыми перед некими факторами. Может ОРЗ, может понос, может истощение, а может быть — местный условно-патогенный микроб.

Более того, одно из отличий корректного противника вакцинации от сторонника — он не стесняется говорить: «Мы не знаем».

АР: И какая самая интересная, на ваш взгляд, прививочная новость была обнародована за последнее время?

ЕП: Тут надо отличать: интересная мне, или интересная публике? Для меня была очень интересна публикация о возможном механизме провала вакцины от хламидиоза, которую испытывали на детях в странах третьего мира несколько десятилетий назад, — привитые заболевали чаще. Предполагается, что наличие антител создавало у организма «ложное чувство защищенности»: «Задача выполнена!», — думал он и не атаковал хламидии при реальном вторжении.

Более широкий отклик, вероятно, имеет исследование, подтверждающее, что нынешняя эпидемия коклюша в США вызвана применением текущей вакцины — те, кто был ею относительно успешно привит, выступают бессимптомными разносчиками заболевания, заражая именно тех, кому коклюш действительно опасен: детей до полугода.

АР: Насколько я знаю, во время эпидемии коклюша в Соединенных Штатах не то, чтобы заболевало очень много полугодовалых младенцев (в этой группе просто выше смертность, поэтому именно об этом и писали), — много взрослых, что, конечно, не внушает оптимизма. Потом, знаете, я долго обсуждала эту новость с другими мамами… И вот лично для меня информация о том, что привитые бесклеточной противококлюшной вакциной переболевают коклюшем бессимптомно, стала чуть ли не еще одним плюсом для ее привития… Вас не посещали подобные мысли?

ЕП: У меня оба своих ребенка отболели коклюшем. Для детей старше полугода коклюш — очень утомительное, но относительно безопасное заболевание, которое при правильном лечении заканчивается через 4-8 дней. Если же им заболевает взрослый, для него нет опасности, хотя, конечно, собственный кашель сильно раздражает. Зато пожизненный иммунитет, в т. ч. от будущих матерей — грудничкам.
Кстати, об агрессивной политике противогриппозной вакцинации. Вот уж по чему-чему, а по прививкам от гриппа вердикт доказательной медицины известен: «Практически отсутствуют клинические доказательства того, что данные вакцины влияют на такие вещи, как продолжительность пребывания в больнице, больничные, смертность».

АР: Да, с вакцинами от гриппа большинству, наверно, уже давно все ясно. Однако вернемся к кори. Не совсем понятно, что вы имеете в виду под «неспецифическим влиянием на заболеваемость» и чем плохо то, что нет «дикой» кори?

ЕП: У любой прививки (строго говоря, и у любой болезни) есть специфическое и неспецифическое влияние на здоровье как отдельного человека, так и всей популяции. Специфическое влияние прививки от кори — это ее влияние на инфицирование, заболевание и смертность собственно от кори и от ее осложнений. А неспецифическое влияние — это то, как меняется из-за этой прививки здоровье по другим причинам, связанным с диагнозом «корь» косвенно, и механизм которых может быть не очевиден. Например, привитые люди могут не заражаться и не болеть самой корью, но из-за этого быть более подвержены тяжелому протеканию других инфекций, — имеются исследования, подтверждающие это. К тому же, мешая распространяться одному вирусу, вы освобождаете экологическую нишу для других патогенов.

Близкая тема: неоднократно выдвигалась гипотеза о связи коревой вакцины с аутизмом. С одной стороны, нам говорят, что эта связь не нашла подтверждения, с другой — периодически вылезают неприятные скандалы о том, что официальные исследования сознательно утаивают данные. (http://bez-privivok.livejournal.com/743427.html, https://www.youtube.com/watch?v=lnS-xJCG6i4)

На сегодняшний день, как я полагаю, у нас опять же не хватает данных, чтобы заключить положительно или отрицательно суммарное неспецифическое влияние коревой прививки. Хотя уже достаточно информации, чтобы задаваться, наконец, этим вопросом.

АР: Мне кажется, что вы сможете аргументированно прокомментировать вот такое утверждение (оно было напечатано одним из наших уважаемых медиков в журнале «Лечащий врач» о том, что многокомпонентные вакцины (имеются в виду 5 и более инфекций) не дают никакой дополнительной нагрузки на организм ребенка, так как наша иммунная система нацелена на то, чтобы сталкиваться со множеством болезнетворных возбудителей одновременно, поэтому данные вакцины безопасны. Каково ваше мнение?

ЕП: В рамках схоластического спора можно было бы обратить внимание достопочтенных медиков, что наша иммунная система нацелена на то, чтобы ликвидировать угрозу множества болезнетворных возбудителей одновременно с помощью неспецифических факторов иммунитета, начиная от целостного кожного покрова и антимикробных свойств слюны и пота, заканчивая фагоцитозом. Ситуация, когда 5 разных инфекционных возбудителей проникают в организм в количестве, достаточном для активации развернутого специфического антительного ответа одновременно на все 5 возбудителей, теоретически выглядит крайне маловероятной — во всяком случае, мне не приходилось слышать о ребенке, который бы одновременно остро болел таким количеством инфекций в натуральной форме. В реальности при заражении таким количеством инфекций я бы предполагал, что специфический иммунный ответ на них будет разворачиваться последовательно.
К счастью, мы находимся в преимущественном положении по сравнению со средневековыми схоластами в споре о числе ангелов на конце прививочной иглы: можно провести исследования по стандартам доказательной медицины — рандомизированные, слепые, с плацебо-контролем — и получить ответы на подобные вопросы.

АР: Большое спасибо!

Источник

Subscribe
Buy for 80 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 9 comments